胸痹是以胸闷、胸痛为主要临床表现的一类疾病。

作为中医大夫，首要就是排除危害患者生命的心梗，冠脉综合征等，这类患者不能等，一秒都不能耽搁。

还有一部分患者，反复胸闷，胸痛，气短，疼痛部位不固定，跟情绪有关。

同时进来门诊的时候，拿了一堆检查，病例，但是心电图、超声心动图、冠脉 CTA或冠状动脉造影等检查均无明显异常。

这类患基本上不会是冠心病。

很多患者的胸闷，胸痛，跟情绪有关，过度焦虑担心，引起失眠，失眠加重胸闷胸痛的产生，形成了恶性循环。

反反复复，反复就诊，反复检查，反复住院。

以前被诊断为心脏神经官，症状多样，部位不定，以闷，胀，为主，伴随有心前区疼痛、胸闷、气短、呼吸困难、心悸、头晕、烦躁、紧张、焦虑、压抑、失眠多梦等，可长期存在，严重者影响正常工作、生活。

从中医角度来讲，东汉张仲景在《金匮要略》中提出胸痹病因病机为“阳微阴弦”，即上焦阳虚，阴寒内盛，痹阻胸阳所致，而阴寒、阴邪者，多认为是寒饮、痰浊、瘀血等为患。

至于胸痹的治法，仲景亦是根据病情给予不同的经方进行治疗。

核心病机:胸阳不展，浊阴窃机阳位。

阳，阴，气，血，痰浊，水饮，瘀血，相互影响

本人在临床中遇见此类患者比较多，中医经方治疗确有比较好的效果，兹分类论述。

1、水湿，痰浊蒙蔽心阳，胸阳不振，清阳不升，浊阴不降，我在临床中常用:

瓜蒌薤白半夏汤，瓜蒌薤白白酒汤，瓜蒌薤白枳实汤，特别要注意的茯苓杏仁甘草汤，有时会和上苓桂术甘汤，橘枳姜汤，温胆汤。

我在这里特别强调，温胆汤运用，方子很平常，会有意想不到的方子，您在治疗胸闷的时候，要注意的，我也不展开讲了。

瓜蒌薤白半夏汤，是治疗胸闷心痛的高效方，伴有舌苔浊腻，基本上我都会用，瓜蒌也有通下的作用，其中薤白，师父的经验要用高度酒泡30分钟，再放进去煮，效果才好（也可以用黄酒）。

半夏，燥湿化痰浊降逆效果好，我常用生半夏，这首方，宽胸化痰降浊效果很好。

经典案例:

男，48岁。主诉：因心悸、胸闷1年于2024.04.01来诊。现病史：患者诉1年前无明显诱因下出现心悸、胸闷，持续难缓解，曾行冠脉造影术未见狭窄病变，诊断心脏神经官能症，经治疗仍反复心悸、胸闷，遂来就诊。刻诊：胸闷，心悸，咽痛，头晕，无口干口苦，无鼻塞流涕，纳可，胃胀，矢气多、臭，大便每天1次，睡眠差，难以入睡，夜间易醒。

舌淡胖，边有齿痕，苔白腻，脉沉。既往史：慢性非萎缩性胃炎伴糜烂，食管白斑性增生。辨证：少阳太阴合病夹痰饮。处方：四逆散，苓桂术甘汤，瓜蒌薤白半夏汤。

北柴胡24g，枳实15g，白芍15g，炙甘草10g，茯苓30g，桂枝20g，白术20g，泽泻24g，瓜蒌仁45g，薤白30g，姜半夏30g

中药3剂，日一剂，水煎服，巩固治疗。患者诊断为心脏神经官能症，是指由于焦虑、紧张、情绪激动等精神心理因素作用，出现心血管疾病症状的临床综合征。

是由于神经功能紊乱引起的一系列交感神经紧张的症状。症状多样，常见症状有心悸、心前区疼痛、胸闷、气短、呼吸困难、头晕、失眠、多梦等。

大多发生于青壮年，20岁～40岁者最多，甚至是某些青少年，多见于女性，更年期多见。

检查无明显器质性病变，但患者自觉症状很重，很影响生活质量，中医辨证治疗效果佳。患者胸闷为痰浊痹阻心阳，头晕、心悸为水饮上逆，咽痛、眠差为少阳郁热，痰热扰神，胃胀为肝气郁结，胃虚有水饮，舌脉提示里有水饮。

综合辨证为少阳太阴合病，肝气郁结，痰浊中阻，水饮上逆，方用四逆散疏肝理气、解郁通阳，合苓桂术甘汤化饮降逆，加量桂枝取桂枝甘草汤之义，平冲降逆，合泽泻取泽泻饮之义，加强化浊利饮，合瓜蒌薤白半夏汤通阳散结，祛痰宽胸。患者一诊服药6剂后胸闷、心悸、胃胀、头晕全无，睡眠明显改善，矢气减少，仍感咽痛，二诊加玄参、木蝴蝶利咽止痛，加陈皮理气化痰，巩固治疗。

左胸闷痛，5剂治愈

女，58岁。

主诉：胸闷1月于2022年8月30日就诊。

现病史：1月前无明显诱因出现胸闷，无胸痛、气促、乏力症状，未诊治，休息后症状未见缓解，现为求中医治疗，故来诊。

刻诊：胸闷，无头晕、头痛，无口干、口苦，无怕风、怕冷，睡眠正常，饮食正常，大便正常，舌瘦小，苔白腻、水滑，脉沉细。

中医辨证:水饮上冲于胸，阴邪窃机阳位，胸阳不振。

拟方:苓桂术甘汤，瓜蒌薤白半夏汤。

瓜蒌子45g，薤白30g，姜半夏20g，茯苓60g，桂枝15g，白术20g，炙甘草 10g，中药5付，每天一剂，水煎，口服。

12.15上证已。

按语:患者反复胸闷1个月，临床中六经症状似乎不明显，这时从舌脉就可以抓住主要病机核心，水饮上冲于胸，阴邪窃机阳位，胸阳不振而胸闷，根本核心在于水饮，痰浊，所以运用了苓桂术甘汤，而重用茯苓，合上了瓜蒌薤白半夏汤，服用5剂后就好了，从目前来看，4个月未复发，临床效果比较明显。

男，35岁 主诉：胸闷半年2022年8月30日就诊。现病史：半年前无明显诱因出现胸闷，夜间偶感心慌，无胸痛、气短症状，乏力，未诊治，休息后症状未见缓解，现为求中药治疗，故来诊。刻诊：胸闷，夜间偶感心慌，时有头晕，无头痛，口干、口苦，怕冷，睡眠正常，饮食正常，大便成型，1-2次/日。舌淡胖、边齿痕，苔白。

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脉沉有力。中医辨证:少阳太阴合病。病机:痰浊蒙蔽胸中，阴浊之邪窃机阳位，清阳不升，浊阴不降。拟方:四逆散，苓桂术甘汤，瓜蒌薤白半夏汤。北柴胡15g，炒白芍15g，枳壳15g，炙甘草 10g，茯苓75g，桂枝15g，白术20g，瓜蒌子45g，薤白30g，姜半夏15g，中药5付，每天一剂，水煎，口服。

2022年09月06日:患者在外地，经过治疗后症状好转，胸闷减轻，问是否继续服药，因为不能面诊，建议在服用5剂。

后在微信随访，胸闷。

从以上案例来看，水湿，痰饮，往往夹杂在一起，形成反复发作不解，同时有部分患者夹有表不解。

这系列类方，效果明显，疗效确切，同时要注意的是瓜蒌薤白白酒汤一定要放酒，效果差别比较大。

2、柴湖类方，此类患者往往合上有焦虑，失眠，过于紧张，柴胡类方，运用特别的广泛，确实好使，有四逆散，柴胡加龙骨牡蛎汤，小柴胡汤，大柴胡汤，柴胡桂枝汤，柴胡桂枝干姜汤，柴胡类方经常会和瓜蒌类方合用。

柴胡类方，大家要鉴别使用，我不一一阐述。

大柴胡汤合桂枝茯苓丸/桃核承气汤，治疗胸闷，大家要注意，往往有意想不到效果。

胸痹从气血虚实论治，胸痹经方治疗比较丰富，临床治疗多有效果，主要病机，痰，虚，瘀。

我常用四逆散，瓜蒌薤白半夏，瓜蒌薤白桂枝，瓜蒌薤白剂量大一点，30g-45g。

瘀血论治桂枝茯苓丸为一张好用方子，少阳阳明合病的时候，与大柴胡汤一起合用，体会通腑治脏思路。

我记得运用大柴胡汤合桂枝茯苓丸治疗一位反复胸闷的患者，取得明显的效果，目前胸闷一直未见发作。

我在想，其实，主要是大柴胡汤的通下作用，以下治上，腑气通了，占据阳位的阴浊之邪得以化去，阴阳气机升降恢复，清阳得以舒展，桂枝茯苓丸活血化瘀。

3、泻心汤类方，半夏泻心汤，生姜泻心汤，甘草泻心汤。

4、其他一些小方，甘麦大枣汤，栀子豉汤，逍遥散，四君子，香砂六君子等，根据临床情况选用。

根据气，血，阴，阳四端加减:

气虚:四君子，六君子，加大剂仙鹤草，五指毛桃。

气陷:升陷汤，我最常用，最常见。补中益气汤，回阳升陷汤，理郁升陷汤。

升陷汤

古代剂量:

生箭芪（六钱），知母（三钱），柴胡（一钱五分），桔梗（一钱五分），升麻（一钱）

现代剂量（仅供参考）:

生黄芪18克，知母9克，柴胡4.5克，桔梗4.5克 ，升麻3克

2.回阳升陷汤

古代剂量:

生黄芪（八钱），干姜（六钱），当归身（四钱），桂枝尖（三钱），甘草（一钱）

3.理郁升陷汤

古代剂量:

生黄芪（六钱） 知母（三钱）， 当归身（三钱），桂枝尖（钱半） ，柴胡（钱半）， 乳香（三钱，不去油），没药（三钱，不去油）

现代剂量（仅供参考）:

生黄芪18克 ， 知母9克，当归身9克，桂枝尖4.5克，柴胡4.5克，乳香（不去油）9克 

，没药（不去油）9克

血虚:当归补血汤，四物汤。

血瘀:桂枝茯苓丸，当归芍药散，桃核承气汤，活络效灵汤。

阴虚:生脉饮。

阳虚:四逆汤，理中丸，附子理中丸，小破格救心汤，大破格救心汤。

灵活加减运用，可以取得比较好的效果。

林佳明，主任医师，蜗居钦州小城。

我与利城老师出版了一本案例集，有很多的瑕疵，也算是给自己学习经方7年一个交代及总结。

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崇尚仲景医学，六经辨证，运用经方治疗常见病、多发病，做经方一代传人。

擅长运用纯中医药治疗中风、眩晕、不寐、郁病、头痛、消渴、咳嗽、发热、哮病、喘证、胃痛、胃胀、月经不调、痛经、不孕及肿瘤术后、眩晕头痛以及颤震、咳嗽、喘证、胸痹、不明原因发热等疑难病症。形成了经方六经辨证，注重兴阳、温阳、扶阳学术思想运用。

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